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Otite media in età evolutiva: diagnosi e cura di Salvatore Zichichi

otorino otite

L’argomento otite desta sempre parecchia curiosità, soprattutto per la difficoltà di giungere ad una diagnosi certa e rappresenta uno dei motivi più frequenti dell’invio del paziente presso lo specialista otorinolaringoiatra.

Ne abbiamo parlato con la dottoressa Alessia Ceraso, specializzanda del terzo anno, del Policlinico universitario di Palermo, in Otorinolaringoiatria.

Quanti tipi di otite media conosciamo?

  • “OMA: otite media acuta: rapido sviluppo di segni e sintomi di infiammazione dell’orecchio medio. I sintomi comprendono otalgia, irritabilità, insonnia;
  • OMAR: otite media acuta ricorrente cioè tre o più ben documentati e separati episodi di OMA negli ultimi sei mesi o 4 o più episodi di OMA negli ultimi 12 mesi di cui almeno uno o più negli ultimi sei mesi;
  • OME: ovvero otite media con effusione cioè presenza di fluido in orecchio medio senza segni o sintomi di OMA;
  • OMEC: otite media con effusione cronica cioè OME persistente per almeno tre mesi o più dalla data della sua manifestazione (se nota) o dalla data della sua diagnosi (se nota).

Dal punto di vista pragmatico possiamo distinguere poi una OMA non complicata in cui si intende l’assenza di otorrea da una OMA severa cioè con presenza di otalgia di intensità grave o moderata e di febbre maggiore o uguale a 39 gradi. E’ importante distinguere l’otite media acuta dall’otite media effusiva perché hanno due tipi di iter terapeutico diverso e come tali vanno separate alla diagnosi”.

Ma cosa intendiamo per otorrea?

Uno dei sintomi preponderanti quando parliamo di otite! L’otorrea é la presenza di secrezione nell’orecchio che può originare dall’orecchio esterno, medio, dalla mastoide, dall’orecchio interno o dalla cavità intracraniche.

L’otite media acuta rappresenta un grave problema di salute pubblica della prima infanzia, con la più lata incidenza nei bambini tra i sei mesi e i 24 mesi di età.

Nel tempo é cambiata la gestione terapeutica e lo si può vedere anche leggendo le linee guida sulla gestione del l’otite media del 2004 e comparandole con quelle del 2013: con riferimento alla Tabella 1, da una semplice lettura si può desumere quanto sia cambiata la gestione terapeutica”.

Tabella 1. Principali differenze nelle linee guida per la diagnosi e gestione dell’OMA dell’American Academy of Family Physicians, American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery, and American Academy of Pediatrics Subcommittee on Otitis Media With Effusion, 2004 e dell’American Academy of Pediatrics, 2013 [1].

tabella 1 otite[1] S. Vitale, M. De Pascalis, G. M. D. Boccadamo, G. De Rinaldis, A. Fiorentino. Diagnosi e gestione dell’otite media acuta e cronica in età pediatrica. Società Italiana di Pediatria 2017; Vol 47;187:163-174.

Qual é la causa di otite media acuta ?

“Il più delle volte un episodio di otite media acuta viene preceduto da un’infezione virale delle vie aeree superiori, che porta edema delle cavità nasali con accumulo di secrezioni a livello della tuba uditiva, causando lo sviluppo di una pressione negativa a livello dell’orecchio medio, così le secrezioni passano dalle vie aeree superiori all’orecchio medio dove vengono intrappolate con conseguente sviluppo di infezione batterica .Le specie batteriche che più frequentemente causano OMA sono S. pneumoniae, H. influenzae e Moraxella catarrhalis, ma grandi cambiamenti si sono avuti con l’introduzione del vaccino coniugato anti pneumococcico, in quanto si ha avuto una diminuzione di incidenza di OMA dovuta a S. pneumoniae a favore di H. Influenzae.

Per quanto riguarda l’eziologia dell’OMA, anche l’ipertrofia adenoidea può agire come fattore predisponente in quanto va ad ostruire la tuba uditiva, diventando biofilm batterico che conduce ad infezione“.

Perché i bambini sono più suscettibili allo sviluppo di OMA?

Si tratta di un fattore prettamente anatomico, in quanto la tuba uditiva dei bambini é più corta, dritta e larga rispetto a quella di un adulto e questo favorisce la risalita di secrezioni dal rinofaringe verso l’orecchio medio“.

La Figura 1, a questo proposito, illustra il concetto.

otite

Figura 1. Schema che mostra gli angoli della tuba uditiva nel bambino e nell’adulto [1].

Come si fa diagnosi di OMA (otite media acuta)?

Senza dubbio la prima indagine da eseguire è una semplice otoscopia che permette di evidenziare una membrana timpanica che mostra i segni di una flogosi con arrossamento più o meno intenso, successiva effusione purulenta a livello dell’orecchio medio, con possibile perforazione della membrana timpanica che il più delle volte causa la remissione dei sintomi associati in acuto, come il dolore intenso“.

Cosa succede se dall’orecchio dovessimo notare la fuoriuscita di sangue (otorragia)?

Si tratta di otite bollosa emorragica, una infezione virale, che porta alla formazione di vescicole a livello della membrana timpanica di origine siero ematica e la rottura di queste bolle porta non solo alla fuoriuscita di sangue e siero ma anche alla remissione del dolore acuto che precede questo evento“.

Quindi quando possiamo definire una otite media come acuta e quando possiamo definirla come effusiva?

Basta far riferimento alla presenza o meno di dolore e/o sintomi associati quali febbre e irritabilità se si tratta soprattutto di piccoli pazienti, che caratterizza la prima forma a discapito della seconda forma e poi basta distinguere il quadro otoscopico che possiamo osservare con una semplice otoscopia: nell’otite media acuta avremo estroflessione della membrana timpanica associata a segni di flogosi, nell’otite media effusiva avremo di contro una modifica del colore della membrana timpanica con retrazione e possibile presenza di livelli idroaerei nella cassa timpanica“.

Nel caso di otite media effusiva (OME) esistono altri mezzi per confermare la diagnosi?

Sicuramente ci viene in supporto l’impedenzometria con l’esecuzione del timpanogramma, un test audiologico obiettivo che permette di valutare lo stato anatomo-funzionale del sistema timpano ossiculare, somministrabile a qualsiasi età utilizzando le sonde pediatriche. Si tratta di una metodica di semplice esecuzione e soprattutto può essere discriminante nella diagnosi di otite media effusiva e nella scelta della corretta strategia terapeutica. Inoltre, in aggiunta alla corretta terapia medica, si può prevedere anche una terapia chirurgica come l’adenoidectomia o l’inserzione di un tubo di ventilazione (drenaggio transtimpanico) a livello dell’orecchio medio“.

Quando eseguire un esame audiometrico in caso di sospetto di OMA o OME?

L’audiometria tonale in cuffia é una procedura molto semplice e indolore ma basata anche sulla compliance del paziente che si sottopone ad essa. Si tratta di rilevare la soglia uditiva per stimoli semplici, come i toni puri che sono presenti per via aerea attraverso una cuffia e per via ossea attraverso un vibratore osseo.

Quindi lo scopo dell’esame prevede di fornire una soglia uditiva per una descrizione del tipo di deficit uditivo. Nel caso di OMA o OME, l’audiometria evidenzierà in genere una ipoacusia di tipo trasmissivo“.

Come gestire il dolore?

Il dolore rappresenta una delle prime cause di preoccupazione da parte del paziente adulto o del genitore del bambino, motivo principale il più delle volte, che spinge a recarsi dallo specialista, anche perché, sebbene il più delle volte i pazienti (adulti in genere) siano portati ad intraprendere una terapia antibiotica arbitraria, di sicuro l’Italia momento è un sintomi che tende a regredire facilmente.

Non vi sono grosse evidenze in merito all’utilizzo di anestetici locali per quanto riguarda la gestione dell’otalgia, piuttosto sono più efficaci rispetto al placebo, le somministrazioni di paracetamolo e ibuprofene (in maniera sovrapponibile), sia per os che per via rettale nei pazienti più piccoli, da soli o in associazione (anche se in associazione non sembra abbiano più efficacia del trattamento singolo)“.

Quando iniziare la terapia antibiotica e quale tipo di antibiotico utilizzare?

La decisione di intraprendere la terapia antibiotica non deve mai essere arbitraria e deve essere su consiglio del medico che visita il paziente.

Le linee guida dell’American Academy of Pediatrics (AAP) del 2013 prevedono l’utilizzo di antibiotici in tutti i bambini con otorrea e sintomi associati almeno da 48 ore o in bambini con età inferiore a due anni con otite media acuta bilaterale.

La decisione di attendere l’inizio della terapia antibiotica va presa unitamente ai genitori e affiancando una terapia analgesica a un controllo programmato a 48-72 ore.

Se si decide di iniziare la terapia antibiotica la scelta ricade sicuramente verso antibiotici attivi nei confronti dei patogeni più frequentemente te coinvolti , valutando anche effetti collaterali e condizioni cliniche del paziente.

L’amoxicillina (ad alte dosi, fino a 90 mg/kg/die) é l’antibiotico di prima scelta raccomandato dalle linee guida AAP, in associazione con l’acido clavulanico nei casi di otite media ricorrente, 1-2 volte ad di (non ci sono evidenze su una maggiore efficacia nel caso di somministrazione 3-4 volte ad dì).

In caso di allergie la scelta può ricadere su cefalosporine di seconda o terza generazione, clindamicina o ceftriaxone“.

Quali sono le possibili complicanze di un’otite media acuta?

L’infezione trascurata o non trattata idoneamente può andare incontro a complicanze severe come la mastoidite acuta, la meningite, un ascesso cerebrale o la paralisi del nervo facciale, ma ciò non deve creare panico o indurre a trattamenti antibiotici errati o affrettati e comunque é bene tenere a mente che la complicanza più comune è più frequente da riscontrare é la perforazione della membrana timpanica“.

Ha senso fare profilassi antibiotica nei casi di soggetti affetti da otite media acuta ricorrente?

Le linee guida AAP cui si fa riferimento, hanno dimostrato come sebbene la profilassi antibiotica riduca l’incidenza degli episodi di otite media acuta, i costi e gli effetti collaterali che ne derivano mostrano un andamento a sfavore con sviluppo altresì, di resistenze antibiotiche, pertanto sarebbe più indicato piuttosto il vaccino anti pneumococcico“.

Cosa fare in caso di otite media effusiva ?

Nei soggetti più a rischio di sviluppare questa firma di otite, in cui anche la terapia medica con steroidi topici e nasali, antistaminici, decongestionanti nasali e antibiotici abbiano fallito, allora sarebbe bene valutare il ricorso alle procedure chirurgiche per la risoluzione della patologia.

Si fa riferimento al posizionamento di un tubo di ventilazione transtimpanico (chiamato comunemente drenaggio) per evitare danni a lungo andare a livello dell’orecchio. Ma anche in questo caso occorre utilizzare la giusta cautela nella decisione terapeutica in quanto viene raccomandato di non eseguire questa procedura nei pazienti con otite media acuta ricorrente se non concomita anche una otite media effusiva bilaterale al momento della valutazione.

Quindi, nei pazienti sani, non immunocompromessi, la raccomandazione per l’inserimento del tubo di ventilazione é che ci sia effusione endotimpanica, il che suggerisce la presenza di disfunzione della tuba uditiva“.

Quali sono i rischi o le complicanze dell’inserimento del tubo di ventilazione transtimpanico?

Nel 2% dei casi dei pazienti sottoposti a questa procedura, può succedere che si sviluppi una perforazione timpanica persistente, una timpanosclerosi con atrofia della membrana timpanica, un aumento tanto rischio di sviluppo del colesteatoma o una prematura espulsione del tubo di drenaggio“.

Esiste un vantaggio fornito dall’intervento chirurgico di adenoidectomia in caso di OMA?

No, non vi é alcun significativo beneficio atteso in caso di OMA. In caso di OME invece viene riportato un beneficio della rimozione chirurgica delle adenoidi nei bambini di età superiore ai 4 anni, sempre valutando caso per caso il paziente e ricordandoci che la gestione di tale patologia richiede accuratezza senza eccessiva banalizzazione o esasperazione della sintomatologia“.

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