Vi racconto la medicina interna in epoca COVID-19 e le differenze anche di mortalità tra Germania ed Italia
Circa il 50% dei posti letto di medicina interna in Italia è stato riconvertito in COVID con punte regionali del 93% in Piemonte e del 104% della Provincia Autonoma di Bolzano.
I posti letto li chiamo ovviamente di medicina interna come un po’ lo si fa dappertutto, nonostante a livello ministeriale venga ancora usato il termine di medicina generale, direi per inerzia rispetto al passato remoto più che erroneamente visto che è necessaria la specializzazione in Medicina Interna. I posti letto di medicina interna sono circa il 16% del totale dei posti letto disponibili sul territorio italiano nonostante esistano ben 99 discipline. Più di un milione di ricoveri vengo effettuati nelle medicine interne su un totale di 6 milioni di ricoveri complessivi. Le medicine interne rappresentato il cuore di ogni ospedale piccolo o grande che sia, con poche o con molte specialità di elevata qualificazione. Rimane il nodo di come venga percepita dalla popolazione questa che è una delle specializzazioni che in Italia dura 5 anni come anestesia e rianimazione e poche altre branche chirurgiche di alta specialità. Eppure definire l’internista è difficile ma ci si arriva per esempio dopo essere passati da varie figure specialistiche per avere unna diagnosi che nessuno riesce a fare. Allora qui interviene la tradizione teutonica che della medicina interna ha fatto una specializzazione centrale per tutto il sistema ospedaliero e addirittura territoriale.
La medicina interna è in Germania un’area centrale della medicina, sia nella cura del paziente che nella ricerca e nell’insegnamento. Si occupa della struttura, della funzione e delle malattie di tutti i sistemi di organi del nostro corpo. Uno specialista in medicina interna (internista) è – tenendo conto del progresso scientifico – specializzato nella prevenzione, individuazione, cura e riabilitazione di malfunzionamenti o guasti funzionali dei seguenti apparati corporei:
• sistema vascolare (angiologia)
• Metabolismo e ormoni (Endocrinologia / diabetologia)
• organi digestivi (gastroenterologia)
• Sangue e organi emopoietici (Ematologia / oncologia)
• Cuore e circolazione(Cardiologia)
• Reni e basse vie urinarie (nefrologia)
• organi respiratori (pneumologia)
• scheletro e tessuto connettivo (reumatologia)
Ciascuna di queste aree secondarie richiede cure mediche speciali e, in alcuni casi, una conoscenza ed esperienza più approfondite. Pertanto, ogni sotto-area integra il proprio focus di medicina interna (la specializzazione dura 5 anni) con ulteriore formazione specifica (es. Specialista in medicina interna e cardiologia con un ulteriore sesto anno di specializzazione). D’altra parte, tutte le malattie specifiche del focus sono anche in complesse interrelazioni, che nella maggior parte delle malattie interne portano al coinvolgimento di vari organi e rendono essenziali considerazioni diagnostiche complesse. Oltre agli internisti specialisti, esiste anche uno specialista interdisciplinare in medicina interna. Questo può funzionare sia nel medico di base che nelle aree di assistenza specialistica. Assume una sorta di funzione pilota, coordina e controlla i processi diagnostici e terapeutici in qualità di “generalista” e, se necessario, li trasferisce a un internista specialista. Tutti i reperti, gli esami e i risultati della terapia vengono raccolti e comunque gestiti dell’internista.
Sempre in Germania, la medicina interna è una componente centrale di tutta la medicina e rappresenta un collegamento con tutte le discipline mediche, nella misura in cui le malattie interne giocano un ruolo. Sempre in Germania, secondo l’attuale regolamento di formazione, sono presenti i seguenti specialisti in medicina interna:
Specialista in medicina interna
Specialista in medicina interna e angiologia: angiologo
Specialista in medicina interna ed endocrinologia e diabetologia: endocrinologo / diabetologo
Specialista in medicina interna e gastroenterologia: gastroenterologo
Specialista in medicina interna ed ematologia e oncologia: ematologo / oncologo
Specialista in medicina interna e cardiologia: cardiologo
Specialista in medicina interna e nefrologia: nefrologo
Specialista in medicina interna e pneumologia: pneumologo
Specialista in medicina interna e reumatologia: reumatologo
Inoltre, un internista può acquisire varie qualifiche aggiuntive, ad esempio quella di Infettivologia, medicina d’urgenza, medicina delle dipendenze o medicina tropicale.
Come si può immaginare noi siamo molto lontani dall’impostazione tedesca. Tuttavia, gli internisti italiani condividono con i colleghi tedeschi lo stesso approccio e la capacità di specializzarsi ulteriormente offrendo una preparazione a 360 gradi ma a volte con punte tipiche dello specialista del settore con l’offerta anche di esami strumentali, terapie ventilatorie e procedure di settori specifici. Alcune equipe di medicina interna, soprattutto in strutture che dal punto di vista organizzativo sono di alta specialità, realizzano un approccio internistico generalista sul paziente ricoverato, come in ogni reparto, ma con specifiche competenze specialistiche suddivise e condivise che non perdono mai di vista il paziente nella sua interezza.
Spesso alcune Unità Operative di Medicina Interna offrono anche un approccio altamente specialistico ma integrato per problemi medici di pazienti ambulatoriali complessi e/o con patologie rare. Quindi risulta incomprensibile la richiesta di chiarimenti alla sesta commissione in cui qualcuno sollevava il problema che dedicare posti letto alle terapie semintensive nei reparti di medicina interna è sbagliato perché il personale non ha la competenza necessaria. Certo mi piacerebbe che si tenesse conto della realtà che vivono ogni giorno gli internisti ospedalieri con almeno metà dei pazienti che necessitano di un elevato livello di assistenza spesso da semintensiva ma senza avere una adeguato numero di personale medico, infermieristico e OSS e senza avere le apparecchiature necessarie ad un monitoraggio continuo. La qualità dell’assistenza dipende sempre dalla qualità dei processi, della tecnologia disponibile e di un adeguato numero di personale sanitario. Eppure la medicina interna rappresenta o forse rappresenterebbe una opportunità per questo sistema sanitario. Scrivevo in libro pubblicato da FADOI (Federazione dei Dirigenti Ospedalieri Internisti) nel lontano 2004 che la medicina ospedaliera ha delle potenzialità che il sistema sanitario dovrebbe imparare a utilizzare (vedi figure).
Queste potenzialità permetterebbero di utilizzare l’equipe internistica anche per la gestione di pazienti chirurgici e di altri reparti con un supporto costante e programmato (non con l’obsoleta consulenza) e con una interazione proficua con i colleghi specialisti di altre branche. Un po’ la figura che negli Stati Uniti prende il nome di Hospitalist e che in alcuni ospedali (sempre di più) prevede un internista a volte ogni sette posti letto (di quelli complessivi). Un motivo ci sarà perché gli americani (e non solo) hanno bisogno e pagano questa figura per ottimizzare i processi assistenziali complessivi.
E’ un discorso lungo ma simile alla complessità della medicina interna.
Devo concludere spiegando ai molti che si chiedono come mai in Germania la mortalità per COVID sia inferiore rispetto a quella Italiana le peculiarità della Germania rispetto a noi.
La Germania dispone della più imponente e costosa rete ospedaliera dell’Europa Occidentale con un eccesso di posti letto ospedalieri (8,3 per 1.000 abitanti rispetto alla media di 4,8 dell’OCSE, del 2,6 della Svezia e del 3,4 dell’Italia ), di tasso di ospedalizzazione (25 ricoveri per 1.000 abitanti rispetto alla media di 15,5 dell’OCSE, di 16,2 della Svezia e di 12,8 dell’Italia) e della durata media della degenza (9,2 giorni rispetto alla media di 7,4 dell’OCSE, di 6,0 della Svezia e di 7,7 dell’Italia).
A livello territoriale sono stati sviluppati centri medici di cure interdisciplinari per facilitare l’introduzione di percorsi assistenziali per alcune patologie croniche (con uno schema molto simile al Chronic Care Model), finanziati attraverso un fondo nazionale e di reti integrate ospedale-territorio. Dei più dei 120 mila medici territoriali convenzionati con le mutue il 46% sono medici di famiglia (di varia estrazione: generalisti senza specializzazione, generalisti con specializzazione in medicina di famiglia, specialisti in medicina interna, pediatri) e il 54% sono specialisti, con una tendenza all’aumento degli specialisti rispetto ai medici di famiglia. Ciò spiega il carico di lavoro che si trovano a sopportare i medici di famiglia in Germania, che non ha pari in altri paesi europei: una media di 51 ore settimanali di lavoro, con una media di 250 pazienti contattati alla settimana. Anche per questo è prevista la possibilità che il coordinatore dei percorsi assistenziali oltre il medico possa essere l’infermiere.
Che dire … forse una maggiore attenzione alla medicina interna sarebbe opportuna ma nell’interesse del paziente e di tutto il sistema sanitario.
https://www.internisten-im-netz.de/fachgebiete/innere-medizinder-internist.html
